Zapisy na zajęcia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZAJĘĆ CENTRUM KULTURY W GDOWIE

 

 

    Imię i nazwisko uczestnika zajęć (pole wymagane):  
    Wiek uczestnika zajęć (pole wymagane):  
    Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (pole wymagane):  
    Telefon kontaktowy (pole wymagane):  
    Adres email (pole wymagane):  
    Rodzaj zajęć (pole wymagane):  



      Niniejszym wyrażam zgodę na nieodpłatne i wielokrotne wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w materiałach audio-wizualnych, audio i fotograficznych lub ich fragmentach („Materiały”), wykonanych w trakcie zajęć Centrum Kultury w Gdowie. Zgoda niniejsza obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, zwielokrotnianie, obróbkę, powielanie oraz rozpowszechnianie Materiałów lub ich fragmentów za pośrednictwem dowolnej techniki i metody przez Centrum Kultury w Gdowie na terytorium całego świata, bez ograniczeń czasowych.
         
      Akceptuję Regulamin Uczestnictwa w Zajęciach Centrum Kultury w Gdowie
         
      Podczas przebywania w Centrum Kultury w Gdowie pomimo zastosowania procedur i środków ochrony, może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub innym drobnoustrojem przenoszonym droga kropelkową. Uczestnik zajęć/opiekun prawny osoby małoletniej rozumie oraz w pełni akceptuje powyższe ryzyko zakażenia, ryzyko wszystkich powikłań COVID-19, w tym nieodwracalne uszkodzenia płuc oraz zgon, a także możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy opisanego powyżej ryzyka podczas uczestnictwa w zajęciach/próbach. Zapoznałam/em się i akceptuję „Regulamin przebywania w obiekcie Centrum Kultury w Gdowie na czas funkcjonowania w okresie epidemii spowodowanej koronawirusem SARS-COV-2 ”. Jestem świadoma/y możliwości zarażenia siebie/osoby małoletniej oraz moich domowników COVID-19 w Centrum Kultury w Gdowie. Jestem świadoma/y, iż podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników zajęć/prób oraz pracowników Centrum Kultury w Gdowie, jak również ich rodziny.

    Jednocześnie oświadczam także, że w ciągu ostatnich 7 dni:
    • nie miałem/osoba małoletnia nie miała objawów ostrej infekcji układu oddechowego (gorączka, kaszel, duszności) lub bólów brzucha, wysypki, biegunki;
    • nie podróżowałem/nie przebywałem / osoba małoletnia nie podróżowała/nie przebywała za granicą.
    • nie miałem/osoba małoletnia nie miała bliskiego kontaktu z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym);
    • nie przebywałem/osoba małoletnia nie przebywała jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2.

    O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrektora Centrum Kultury w Gdowie SMS-em pod nr 517988055 lub mailowo na adres: dyrektor@ck.gdow.pl. W przypadku podejrzenia COVID 19 u mnie/osoby małoletniej lub najbliższego członka rodziny zobowiązuję się poinformować o tym fakcie powiatową stację sanitarno-epidemiologiczną, Dyrektora Centrum Kultury w Gdowie oraz zastosować się do podanych wytycznych.
         

    Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

    1. Administratorem danych jest Centrum Kultury w Gdowie, Gdów 398, 32-420 Gdów, tel. 12 251 43 67, sekretariat@ck.gdow.pl

    2. Funkcję Inspektora ochrony danych pełni podmiot: PQ sp. z o.o. (kontakt listowny z Inspektorem na powyższy adres Administratora; kontakt e-mailowy: iod@ck.gdow.pl)

    3. Dane osobowe przetwarzamy tylko wtedy, gdy mamy do tego uzasadniony cel. Naszym głównym celem przetwarzania jest organizacja, właściwe przeprowadzenie, rozliczenie, sporządzenia relacji z „Zajęć Centrum Kultury w Gdowie 2021”, których organizacja ma przyczynić się do realizacji naszych celów statutowych (rozpowszechnianie kultury i kultury fizycznej, promocji wydarzenia, a tym samym promocja gminy Gdów, zgodnie z obowiązującym regulaminem oraz powszechnie obowiązującymi przepisami prawa). Dane będziemy przetwarzać również w celach: realizacji umowy oraz celach archiwalnych. Dane przetwarzamy też w celu zachowania bezpieczeństwa sanitarnego w czasie pandemii.

    4. Umożliwiamy Państwu dostęp do danych osobowych, zawsze można je sprostować. Mogą Państwo żądać ograniczenia przetwarzania danych, jeśli będziecie uważać, że przetwarzamy za dużo danych. Możecie Państwo żądać usunięcia danych (nie dotyczy danych przetwarzanych w interesie publicznym). Od danych przetwarzanych w interesie publicznym przysługuje możliwość wniesienia sprzeciwu, a od danych przetwarzanych za zgodą możliwość cofnięcia zgody, ale nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie danych dokonywane przed cofnięciem zgody

    5. Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Możecie Państwo to zrobić, gdy uznacie, że naruszamy przepisy prawa przetwarzając dane lub nie zapewniamy właściwego bezpieczeństwa tych danych

    6. Szersze dane w Regulaminie dostępnym na www.ck.gdow.pl i Sekretariacie.

    Skip to content