Zapisy na zajęcia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZAJĘĆ CENTRUM KULTURY W GDOWIE

 

 

    Imię i nazwisko uczestnika zajęć (pole wymagane):  
    Data urodzenia uczestnika zajęć (pole wymagane):  
    PESEL (wymagane):  
    Adres zamieszkania (pole wymagane):  
    Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (pole wymagane):  
    Telefon kontaktowy (pole wymagane):  
    Twój email (pole wymagane):  
    Rodzaj zajęć (pole wymagane):  



      Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika zajęć (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
         
      Akceptuję Regulamin Uczestnictwa w Zajęciach Centrum Kultury w Gdowie
         
      Podczas przebywania w Centrum Kultury w Gdowie pomimo zastosowania procedur i środków ochrony, może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub innym drobnoustrojem przenoszonym droga kropelkową. Uczestnik zajęć/opiekun prawny osoby małoletniej rozumie oraz w pełni akceptuje powyższe ryzyko zakażenia, ryzyko wszystkich powikłań COVID-19, w tym nieodwracalne uszkodzenia płuc oraz zgon, a także możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy opisanego powyżej ryzyka podczas uczestnictwa w zajęciach/próbach. Zapoznałam/em się i akceptuję „Regulamin przebywania w obiekcie Centrum Kultury w Gdowie na czas funkcjonowania w okresie epidemii spowodowanej koronawirusem SARS-COV-2 ”. Jestem świadoma/y możliwości zarażenia siebie/osoby małoletniej oraz moich domowników COVID-19 w Centrum Kultury w Gdowie. Jestem świadoma/y, iż podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników zajęć/prób oraz pracowników Centrum Kultury w Gdowie, jak również ich rodziny.

    Oświadczam, że w ciągu ostatnich 7 dni:
    • nie miałem/osoba małoletnia nie miała objawów ostrej infekcji układu oddechowego (gorączka, kaszel, duszności) lub bólów brzucha, wysypki, biegunki;
    • nie podróżowałem/nie przebywałem / osoba małoletnia nie podróżowała/nie przebywała za granicą.
    • nie miałem/osoba małoletnia nie miała bliskiego kontaktu z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym);
    • nie przebywałem/osoba małoletnia nie przebywała jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2.

    O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrektora Centrum Kultury w Gdowie SMS-em pod nr 517988055 lub mailowo na adres: dyrektor@ck.gdow.pl. W przypadku podejrzenia COVID 19 u mnie/osoby małoletniej lub najbliższego członka rodziny zobowiązuję się poinformować o tym fakcie powiatową stację sanitarno-epidemiologiczną, Dyrektora Centrum Kultury w Gdowie oraz zastosować się do podanych wytycznych.
         
      Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych lub marketingowych drogą elektroniczną zgodnie z Ustawą o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz.U. 2017 poz. 1219) przez Centrum Kultury w Gdowie.